市安監局：“9?12”觸電事故調查報告

陽春市“9·12”觸電事故調查報告

2018年9月12日約16時30分，陽春市三甲鎮岳沖村委會茅坪村發生一起觸電事故，該事故造成一人死亡，直接經濟損失106萬元（以下簡稱“9·12”事故）。

事故發生后，三甲鎮政府迅速組織派出所、供電所、安監辦、衛生院等單位有關人員趕赴現場組織救援工作。市委常委、常務副市長鄺東曉同志作出指示，要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，同時要抓緊查明事故原因，及時排除隱患，吸取事故教訓，確保不發生類似事故。

2018年9月13日，陽江市安全生產委員會辦公室發出《陽江市安全生產委員會辦公室關于對陽春市“9·12”觸電死亡事故調查處理工作掛牌督辦的函》（陽安辦函〔2018〕84號）按規定對陽春市“9·12”觸電事故調查處理工作實行掛牌督辦。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，2018年9月15日，陽春市人民政府依法成立了由市環保局副局長尹慶強任組長，市安監局、市紀委監委、市法制局、市總工會、市人社局、市公安局、市供電局、三甲鎮政府派員組成的陽春市“9·12”觸電事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任者的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

陽春市富鑫建設有限公司（以下簡稱富鑫公司）成立于2016年7月5日，統一社會信用代碼：91441781MA4URCFB7R；類型:有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人:賴富貴；營業場所：陽春市春城崗脊村委會垌尾村18號；營業期限：長期；經營范圍：建筑裝飾裝修工程設計與施工；建筑幕墻工程設計與施工；承包：路基工程、路面工程、城市及道路照明工程、上石方工程、水電安裝工程、鋼結構工程、體育場地工程、園林綠化工程、房屋建筑工程、市政公用工程、水利水電工程、公路工程。

富鑫公司共有9人，法定代表人、監事、會計各一名，施工隊6人為臨時聘用人員。賴富貴任法人兼總經理，是公司主要負責人，負責公司全面工作及安全生產管理工作。

（二）事故施工項目情況

吳定坤計劃承包三甲鎮岳沖村委會茅坪村牛欄坑集體山地，規劃用來種植巴戟。吳定坤因考慮到承包后的山地需用電且電表報裝難，于是在未與村民簽訂山地承包合同的情況下，2018年8月16日與富鑫公司法定代表人賴富貴簽訂架設220V表后供電線路合同，項目施工費用是13440元，工程項目材料由吳定坤負責提供，施工工期是從2018年8月16日至2018年10月10日。施工隊主要工作任務是負責立電線桿30支，做地拉8組，架設表后電線1500米。施工隊由江暉任隊長，負責項目工程具體實施工作，林傳輝負責施工項目的安全巡查工作。

按照施工工序，施工隊在茅坪公變臺西邊約60米的一處嶺坡開始立電線桿（1#桿），然后沿嶺坡往下再向西呈S形走向依次立桿，終點到吳定坤計劃承包的山地處。1#桿與2#桿距離約200米，之間有3支舊電線桿，2#桿與3#桿距離約30米，后面所立的桿隨地形相距30米至50米不等。為鞏固線桿，根據地形實際需要設置8組地拉，其中一組地拉設在茅坪公變臺西側約50米的一支舊線桿處，該支舊線桿位于1#桿與公變臺之間。

（三）事故公變臺情況

事故發生在20KVA茅坪公變臺。該公變臺位于陽春市三甲鎮岳沖村委會茅坪自然村，由市供電局始建于1988年至1989年間，按照電力行業的設計標準建造，已經正常運行了30年，一直以來由供電部門管理。公變臺的電源是從山坪110KV變電站通過10KV小水電線茅坪支線輸送到的，再由公變臺輸出380V、220V電，并以一路出線的形式，主要單獨供16戶茅坪村民使用220V低壓電源。

茅坪公變臺設置在10KV小水電線茅坪支線#10臺架電桿處，該臺架電桿由兩條相距2.5米電桿組成。臺架電桿共有三層角鐵橫擔，第一層橫擔離地面3米，橫擔上放置一臺20KVA變壓器以及掛有安全警示標志；第二層橫擔比第一層高2.5米，橫擔上安裝三個跌落式熔斷開關和三個避雷器；第三層橫擔比第二層高2米，橫擔上設有3個隔離刀閘。第三層的每個隔離刀閘均與第二層的對應跌落式熔斷器相連，連接線的電壓為10KV。

（四）事故現場勘查情況                        

事故調查組分別于2018年9月21日、10月24日兩次到事故現場進行勘查。經現場勘查，發生事故的觸電點在茅坪公變臺第二層橫擔跌落式熔斷器與第三層橫擔隔離刀閘之間的一條連接線（10KV）。

事故施工現場從茅坪公變臺西側60米一直向西方向呈S形立有1#、2#、4#、5#、6#、7#、8#電線桿7支，并在公變臺西約50米處的舊線桿、2#線桿、8#線桿做地拉共4組（8#線桿2組）。

        二、事故發生經過、應急處置和善后情況

（一）事故發生經過

富鑫公司法人賴富貴與吳定坤簽訂工程施工合同后，吳定坤將購買到的線桿、街碼、電線等材料堆放在茅坪村距公變臺南約60米的一處村民閑置屋內。2018年9月10日富鑫公司施工隊帶著竹梯、撬鏟、繩索、炮車、安全帶、安全帽等工具開始進場施工，并將竹梯及一些工具材料堆放在閑置屋內。施工隊長江暉在施工前首先布置好工作任務，并做好施工崗前安全教育工作后才開展施工。9月10日至11日，施工隊共組立了8條線桿，挖了4個地拉坑，做好了2組地拉。9月12日，施工隊大約十點到達施工現場，召開了班前會，明確了工作任務和安全要求，其中上午工作是挖線桿坑和地拉坑，下午的工作是校3#線桿以及做好2#線桿的地拉和1#線桿與茅坪公變臺之間的舊線桿的地拉。當天下午兩點多，施工隊長江暉將施工隊人員分成三組，第一組是林傳輝和歐圣毅，其工作任務是在1#線桿與茅坪公變臺之間的一支舊線桿做地拉 ，距離茅坪公變臺約50米。第二組是莫家硯和羅鑒立，其工作任務是在2#線桿做地拉。第二組施工人員由于被村民房屋遮擋，看不到第一組施工情況以及公變臺情況。第三組是江暉和薛進順，其工作任務是負責校3#線桿工作，由于被竹林和房屋遮擋，第三組施工人員也看不到第一組施工情況以及公變臺的情況。當天16時左右，歐圣毅對林傳輝說他累了，要到堆放材料的閑置屋歇歇。大約20分鐘后，林傳輝未見歐圣毅回來，隨后就開始進行安全巡查。林傳輝在嶺坡上發現歐圣毅坐在茅坪公變臺的第二層橫擔上，由于這不是施工隊安排的工作范疇，于是他大聲催促歐圣毅趕快下來，并警告他公變臺上有電危險。隨后，當林傳輝迅速趕到公變臺時，發現歐圣毅的后脖已碰到隔離刀閘與跌落式熔斷器之間的連線（10KV），并產生了電擊火花。當時公變臺的變壓器臺架靠西邊一條線桿有一把竹梯，線桿上在第二層橫擔與第三層橫擔間有已軋好的街碼。林傳輝立即跑去向隊長江暉報告。江暉與薛進順當時因3#線桿正對著村民的房屋門口，由于村民不同意，于是正在將線桿拆下。江暉接到報告后，和其他隊員馬上跑到公變臺下查看情況，并立即撥打“110”和“120”，同時打電話給賴富貴報告情況。

（二）應急處置情況

1、現場應急處置情況。施工隊長江暉接到林傳輝報告后立刻跑到茅坪公變臺下，并馬上撥打“110”和“120”電話，同時也通過電話向賴富貴報告該情況。施工隊由于當時看到歐圣毅觸電后產生電擊火花，為避免發生二次事故，不敢上前施救，只能等待專業救援。賴富貴接報后，也立即趕赴現場組織救援工作。

2、事故后處置情況。三甲鎮政府接到事故報告后，立即啟動應急預案，組織鎮安監辦、派出所、供電所、衛生院、村委會等單位迅速趕赴事故現場開展救援工作。鎮供電所工作人員馬上對茅坪公變臺停止供電。公變臺停電后，施工隊員將歐圣毅從公變臺橫擔上抬下，經三甲鎮衛生院醫務人員確診，歐圣毅已無生命體征。三甲供電所工作人員為消除安全隱患將歐圣毅所軋的街碼拆卸下來。

（三）善后處理情況

事故發生后，陽春市、三甲鎮兩級黨委政府高度重視，認真協調事故的善后處理工作。一是市委常委、常務副市長鄺東曉作出指示，要求切實做好死者家屬安撫工作，盡快成立事故調查組，查清事故原因，嚴肅處理責任人。并深刻吸取事故教訓，做到舉一反三，切實做好隱患排查治理工作，嚴防類似事故再次發生；二是陽春市政府立即組織市紀委監委、公安、安監、法制、人社、總工會、供電和三甲鎮政府等單位成立“9·12”事故調查組，對事故進行全面調查；三是三甲鎮政府立即成立事故善后處理工作組，開展事故善后處置工作。

經三甲鎮政府協調處置，富鑫公司與遇難者歐圣毅家屬當天達成事故善后處理協議，富鑫公司通過銀行電子轉賬一次性支付106萬元給死者家屬。目前，賠付款已全部支付到位，死者家屬情緒穩定，未造成社會不穩定因素。

 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

“9·12”事故造成1人死亡，初步直接經濟損失106萬元。死者情況：歐圣毅，男，漢族，現年51歲，地址廣東省陽春市春城蟠龍村委會劉屋咀 ，身份證編號44072719670428xxxx。富鑫公司施工隊地勤工。2018年9月12日約16時30分，歐圣毅因擅自離崗違規攀爬茅坪公變臺架軋街碼時發生觸電身亡。

 四、事故原因和性質

（一）直接原因

歐圣毅安全意識淡薄，在做地拉施工休息的時候，做與富鑫公司施工隊施工業務無關的事情，擅自從閑置屋內帶上竹梯及街碼到距工作崗位約50米外的公變臺，違規攀爬公變臺架學軋街碼，不慎碰到隔離刀閘與跌落式熔斷器之間的連線（10KV），是導致本次觸電事故的直接原因。

（二）間接原因

1、林傳輝是施工項目的安全巡查員，并與歐圣毅同組施工，未能及時巡查發現并阻止歐圣毅在施工休息的時候擅自離崗帶上竹梯及街碼攀爬公變臺架學軋街碼，導致本次觸電事故的發生。

2、江暉是具體負責施工項目實施工作的負責人。江暉在項目施工中，沒有教育、監督歐圣毅嚴格遵守工作崗位職責，導致歐圣毅擅自帶上竹梯及街碼離崗違規攀爬公變臺架學扎街碼，造成本次觸電事故的發生。

（三）事故性質

根據《關于生產安全事故認定若干意見問題的函》（政法函〔2007〕39號）中表述：“生產經營單位在生產經營活動中發生的造成人身傷亡或直接經濟損失的事故，屬于生產安全事故。”鑒于歐圣毅本職工作是在項目施工中具體負責挖線桿坑立線桿、挖地拉坑以及做地拉等地勤工作，但在工作中擅自離崗到約50米外違規攀爬茅坪公變臺架，擅自做與富鑫公司施工隊安排的生產經營活動無關的事情，其行為不屬于生產經營活動中。綜上所述，陽春市“9·12”觸電事故不屬于生產安全事故。

五、事故責任認定和處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責任人員（1人）

歐圣毅  架設三甲鎮岳沖村委會茅坪村吳定坤220V低壓表后線施工項目的地勤人員。在項目施工中擅自離崗違規攀爬公變臺架軋街碼，不慎觸電身亡，直接導致事故的發生，違反了《電力設施與保護條例》第十四條第（五）項規定，因在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）建議不承擔事故責任的單位和人員

1、富鑫公司  該公司已制定相關安全生產管理制度，落實安全生產責任制，開展安全生產教育和培訓工作，履行安全生產主體責任。鑒于歐圣毅擅自離崗違規攀爬公變臺架學扎街碼，做與公司施工隊工作安排無關的事情，其行為不屬于生產經營活動中，造成觸電身亡事故不屬生產安全事故，建議不予追究其事故責任。

2、賴富貴  富鑫公司主要負責人。鑒于歐圣毅擅自離崗違規攀爬公變臺架學扎街碼不是公司施工隊安排的工作范疇，其行為不屬于生產經營活動中，造成觸電身亡事故不屬生產安全事故，且賴富貴在事故發生后迅速趕到事故現場組織救援，并在事故發生當天作出經濟賠償，死者家屬情況穩定，未造成社會不良影響，建議不予追究其事故責任。

3、三甲鎮政府及相關職能部門  三甲鎮府每年均做好安全用電的宣傳教育工作，定期召開安全生產工作會議，督促各部門做好安全生產各項工作。供電部門嚴格執行電力設施的安全管理制度，加強電力設施的安全巡查。今年已按規定分別于1月19日、3月22日、5月28日、7月11日、9月6日巡查茅坪公變臺共五次。三甲鎮政府和供電部門已履行了安全管理職責，建議均不承擔安全監管失察責任。

司法機關、紀委監委機關和公安機關如發現上述人員或其他人員涉案的，建議按照有關規定和程序進行處理。

（三）建議由富鑫公司內部處理人員

1、江暉  是具體負責施工項目實施工作的負責人，沒有

教育、監督歐圣毅嚴格遵守工作崗位職責，導致歐圣毅擅自離崗違規攀爬公變臺架造成觸電事故的發生，負有一定的管理責任。建議由富鑫公司依據內部管理規定作出處理。

2、林傳輝  是負責施工項目安全巡查工作且與歐圣毅同組施工，未能及時巡查發現并阻止歐圣毅擅自離崗違規攀爬公變臺架造成觸電事故的發生，負有一定的監管責任，建議由富鑫公司依據內部管理規定作出處理。

六、防范和整改措施

（一）富鑫公司要強化安全生產主體責任的落實，加大施工期間安全隱患排查治理力度，切實開展安全教育培訓，加強監督管理工作，杜絕工作期間施工人員擅自離崗以及違規作業等行為。

（二）三甲鎮政府和供電部門要加強用電安全宣傳教育，增強民眾對電力設施的保護意識和安全意識，規避安全風險。

（三）陽春供電局要組織力量加強用電線路巡查，對電力設施周邊有危險因素地方設立防觸電警示標志，預防觸電事故發生。

陽春市“9·12”觸電事故調查組

                  （代章）

       2018年12月3日