陽春市醫療保障局2023年法治政府建設年度報告

       2023年，陽春市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，習近平法治思想，緊密圍繞省委“1310”具體部署推進法治廣東建設的具體舉措，統籌推進新時代法治醫保建設，不斷提升依法行政能力，進一步加強促進醫保事業高質量發展的法治保障。現將本年度法治政府建設情況報告如下：

        一、推進法治政府建設的主要措施和成效

      （一）深入學習貫徹落實習近平法治思想。把習近平法治思想與學習習近平新時代中國特色社會主義思想有機結合起來，不斷推動習近平法治思想深入人心。通過理論學習中心組學習、“三會一課”等形式，組織黨員干部學習習近平總書記在中央全面依法治國工作會議上的講話精神，切實增強黨員干部法治意識，牢固樹立法治思維，提高運用法治方式辦事的能力，做尊法學法守法用法的模范。2023年度認真組織全體干部職工進行普法學習及考試，參考率、優秀率達100%。

      （二）嚴格落實第一責任人責任。局領導班子高度重視醫保領域的法治建設，落實黨政主要負責人履行法治建設第一責任人職責，自覺履行“班長”職責，帶頭貫徹落實黨委、政府關于法治建設決策部署，及時研究我局法治政府建設有關重大問題。主要領導定期主持全體干部學法，推動落實年度法治建設工作要點及法治建設重點工作任務。

      （三）強化宣傳教育，醫保政策法規深入人心。

       扎實做好我市城鄉醫療救助工作，在堅持醫保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、托底性保障。一是加強宣傳，提高醫療救助政策知曉率。通過發放宣傳宣傳冊子等方式宣傳介紹醫療救助的范圍、申辦程序和報銷辦法。在社區、醫院設立宣傳專欄等手段，讓困難群眾全面了解醫療救助政策，以便得到及時救助。二是加大參保資助力度。開通參加城鄉居民基本醫療保險的“綠色通道”，允許資助對象中途參保，從完成參保登記、做好身份標識之日起享受醫保待遇。截至12月底，我市資助參加2023年度城鄉居民醫保的困難人員有50592人，支出醫療資助參保資金1770.72萬元。

       深入開展2023年醫保基金監管集中宣傳月活動。積極加強與有關職能單位溝通協調，認真動員組織全市各單位和定點醫藥機構參與集中宣傳月活動，以“安全規范用基金 守好人民‘看病錢’”為主題，營造全民知法守法的良好氛圍。一是解讀相關法律法規和政策措施。我局在宣傳月期間分春中、春北、春南組織開展“陽春市2023年醫保基金監管宣傳月暨醫保政策現場咨詢巡回活動”三場，深入宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）、《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國行政處罰法》、《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫療保障局第5號令）、《國家醫療保障局 公安部關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》等法律法規及政策，增強正向引導，同時組織醫務人員、經辦人員和參保人員代表“開展安全規范用基金守好人民看病錢”行動簽名承諾，推動全民知法守法的自覺性。二是充分運用各類現代傳媒廣泛開展集中宣傳，加強信息公開，構建良好宣傳氛圍。通過醫院廣告屏、各單位電子滾動屏等播放宣傳標語、宣傳視頻4200多條次。三是印發宣傳海報1000份，分發到各定點醫藥機構以及各鎮（街道）、村、社區，力求做到全社會廣泛宣傳。通過深入淺出的普法解讀，讓各定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等準確理解每項條款的具體釋義，自覺對標，遵紀守法。

      （四）強化行政執法機制建設，促進行政執法工作有序開展。

       開展2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。制定了《陽春市2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，明確了工作的總體要求、基本原則、職責分工、工作舉措等。2023年12月，由我局行政執法人員帶隊，聯合衛健、社保等部門與第三方機構人員成立檢查組，以大數據人工智能手段篩選可疑單據作為線索，現場隨機抽取病歷進行核查的方式，對全市10家醫療機構進行檢查，初步查處涉嫌違規金額300多萬元。

       認真開展國家醫保局下發反欺詐線索核查工作。9月收到陽江市醫保局轉發的《國家醫保局下發反欺詐線索》后，立即組織陽春市醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作領導小組成員單位進行研判，分解核查工作任務，全力開展核查。協調陽春市社保分局根據國家醫保局下發的線索查明28條17位參保人基本信息及基金支付情況，其中陽春慈康醫院15條，陽春世良康復醫院7條，陽春市河朗衛生院4條，陽春市春灣中心衛生院2條；涉及陽春、陽東、陽西和海陵的17位參保人皆是特困、五保、低保人員。涉及基金分別為陽春慈康醫院61353.19元，陽春世良康復醫院16472.06元，陽春市河朗衛生院12712.28元，陽春市春灣中心衛生院6951.85元。經我局會同公安部門逐條逐人逐份開展深入調查，未發現欺詐騙保情況。

        二、存在不足和原因

       一是個別黨員干部重視不夠，法治思維和法律意識還不強。二是法治政府的監督制約機制還不夠健全，一定程度存在行政行為不夠規范的情況。三是醫保監管服務隊伍力量不足，醫保專業人員與監管服務對象在數量上懸殊較大、力量薄弱。

        三、下一年度推進法治政府建設的主要安排

      （一）強化理論學習，提高思想認識。積極組織法律法規學習培訓活動，全面提升干部職工的法治素養。以習近平法治思想為指導，用黨的二十大精神武裝頭腦，著力提升法治建設政治站位，準確把握法治建設工作方向。加強依法行政意識與能力的培養，持續推動黨政主要負責人履行法治建設第一責任人職責和領導干部學法的制度化、常態化，推動法治政府建設水平更上新臺階。

      （二）貫徹落實醫保政策，提升醫保服務水平。切實將中央《深化醫療保障制度改革的意見》和廣東省《深化醫療制度改革的若干措施》落地落實，見行見效。不折不扣落實各項醫保制度，建立健全基本醫保、大病保險、醫療救助等大數據的銜接機制和有效利用，抓細抓實，抓出成效，不斷提升群眾的幸福感、獲得感和安全感。

      （三）加強醫保基金使用監督管理。認真貫徹執行《醫療保障基金使用監督管理條例》，開展醫保基金使用監督檢查。建立日常檢查、專項檢查、飛行檢查、案件查辦相結合的執法檢查調查機制，通過多部門聯合協作和聘請第三方等方式，充分發揮綜合監管合力，優化監管舉措，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

      （四）積極推進 DIP 醫保支付方式改革。根據國家醫療保障局 DIP 付費項目改革三年行動目標，按照省和陽江醫保局的工作安排，遵循國家醫保局 DIP 目錄庫及基礎規范，從2023年1月1日起全面啟動 DIP 付費項目機制，實現統籌區、醫療機構、 DIP 付費、 DIP 經辦覆蓋達標，提高醫保基金的使用績效，降低患者的醫療負擔。

                                                                                                                                                                                                       陽春市醫療保障局

                                                                                                                                                                                                          2024年2月7日